Schmerzen am Muskelskelett können auf zwei grundsätzlich verschiedene Arten entstehen: durch strukturelle Schäden ( sichtbar im Röntgen oder MRT ) oder durch funktionelle Störungen ( nicht im Bild sichtbar, aber sehr real ).
Akute Verletzungen - etwa ein Knochenbruch oder ein frischer Bandscheibenvorfall - lassen sich mit der modernen technischen Medizin gut erkennen und behandeln.
Andauernder Schmerz ist komplizierter und entsteht meist im völlig intakten Gewebe. Er ist nicht der verlängerte Arm des akuten Zustandes, sondern hat mit der Erlebenswelt des Betroffenen zu tun: mit Schutzreaktionen, mit der Fähigkeit der Nerven zu Hemmung und Erregung - und mit der Art, wie das Hormonorchester auf Stress reagiert.
Chronische Schmerzen entstehen nicht da, wo es wehtut, sondern dort, wo es hakt - wo unsere Erfahrungen, Gewohnheiten und Ängste mitmischen und Körper, Nerven und Psyche zusammen arbeiten. Das ist Biologie und keine Einbildung. Aber schwer zu verstehen, denn wir sind Ursachen gewohnt, möchten Lösungen haben und nicht Teil des Problems sein.
Die Grenzen der Bildgebung
Kerspin-Bilder zeigen hervorragend die Struktur: Gewebe, Knochen, Bandscheiben und Gelenke. Sie liefern in einer Momentaufname die anatomischen Verhältnisse, indem die Veränderung der Signalverläufe von angeregten Wasserstoffkernen verrechnet wird.
Geräte wie MRT messen also die Zeit. Menschen erleben Zeit. Ihr Schmerz wird zum Zeitpunkt T2 anders empfunden, als zum Zeitpunkt T1. Was dem einen unerträglich ist, beeindruckt den anderen nicht nenneswert. Spannung, Reizbarkeit, Überempfindlichkeit durch Schutzreaktionen zeigen Bilder nicht. Man kann starke chronische Schmerzen haben bei unauffälligem MRT und auffällige Bildet ohne Schmerzen.
Bildgebung erfasst also nicht die
- Sensitivität des Gewebes, wie es vorerregt oder bereits drückend überreizt ist,
- Asymmetrie, wo einseitige Spannungen und Belastungsmuster entstanden sind,
- Restriktion, wo Beweglichkeit eingeschränkt ist, ohne das ein erkennbarer Defekt vorliegt,
- Gewebetrophik, wo Verhärtung und Verdichtung die Gleitschichten im Bindegewebe verklebt.
Genau diese vier Phänomene werden in der amerikanischen Osteopathie schon längst als ' somatische Dysfunktion ' bezeichnet.
Die stille Sensation
Es ist Brauchtum der Funktionäre, Leitlinien zu erfinden. Getragen von orthopädischen, neurologischen, schmerzmedizinischen und hausärztlichen Fachgesellschaften, unterscheiden Leitlinien heute klar zwischen strukturellem und funktionellem Schmerz:
Struktureller Schmerz hat seine spezifisch nachweisbare Ursache in Bildgebung oder Labordaten. Bei funktionellem Schmerz dagegen liegt meist kein dauerhafter Schaden vor. Und trotzdem sind die Schmerzen echt. Diese Beobachtung stammt nicht aus der Bildgebung, sondern aus der klinischen Erfahrung - und sie deckt sich seit Jahtzehnten mit dem Ansatz der amerikanischen Osteopathie. Die deutsche Chirotherapie griff zu lange zu kurz und reduzierte sich selbst auf die Blockade eines Gelenks oder Segments.
Mit der Ausweitung auf reversible Störungen der Funktion von Muskeln, Faszien, Beweglichkeit, Durchblutung, nervale Steuerung und Hemmung von Körperflüssigkeiten haben die Leitlinien den osteopatischen Zugang ( was sagt mir das Gewebe ? ) faktisch anerkannt und festgeschrieben. Denn funktionelle Störungen sind die weitaus häufigsten Schmerzsyndrome und nur durch geschulte manuelle Diagnostik erkennbar. Darüber besteht starker Konsens.
Der osteopathische Zugang ist damit nicht alternativ, sondern geht der technischen Medizin tastend voraus. Was prinzipiell den Rücken betrifft, gilt für die Gelenke ebenso. Die Irrwege der Vergangenheit, mit übermäßiger Betonung der Struktur - wie Bandscheibe, Meniskus, Arthrose, Verschleiß, Schleimbeutel, Fersensporn, Tennisarm und andere mehr - müssen wir nicht nocheinmal gehen.
Was wirklich in den Leitlinien steht
Strukturelle Schädigungen der Wirbelsäule sind spezifisch nachweisbar bei:
- Bandscheibenvorfall - Austritt von Bandscheibengewebe, was die Nervenwurzel reizen kann, ausstrahlenden Schmerz, Taubheit
und Kraftverlust. Aber nur mancher Vorfall macht Beschwerden, die weitaus meisten bleiben symptomlos.
- Spinalkanalsteose - Einengung des Wirbelkanals mit Beschwerden beim Gehen und Stehen, die sich im Sitzen und
Vorbeugen bessern.
- Fraktur der Wirbelkörper - traumatisch oder osteoporotisch mit plötzlichem, lokalisiertem Schmerz.
- Degenerativen Veränderungen - Arthrosen der kleine Wirbelgelenke, altersabhängier Bewegungsverlust, oft Zufallsbefund ohne
Beschwerden.
- Rheumatischen Erkrankungen - erkennbar an nächtlichen Schmerzen und Morgensteifigkeit über längere Zeit.
- Infektionen - selten, aber gefährlich mit Fieber und Krankheitsgefühl
- Tumoren / Metastasen - ebenfalls selten mit Nachtschmerz, der im Liegen nicht besser wird und ungewollter Gewichtsverlust
Funktionelle Störungen , welche rund 85 - 90 % aller Rückenschmerzen ausmachen, sind ohne aktuellen Defekt, aber real:
- Myofasciale Dysfunktion - vor allem ein muskulär-fasziales Problem durch Reizung der Schmerzsensoren im Gewebe, diffus
über mehrere Areale hinweg, ohne dass Wirbel oder Bandscheiben verletzt sind. Areale verdichten sich druckschmerzhaft in
lokal begrenzten Verhärtungen, mit ausstrahlenden Schmerzen, Verlust der Kontrolle von Beweglichkeit und morgentlicher
Steifigkeit. Wird gern mit Nervendruck verwechselt. Kann Ursache und Folge einer Chronifizierung sein.
- Hypomobile segmentale Dysfunktion - früher Blockierung genannt, vor allem ein gelenkiges Problem mit Störung der
Bewegungsfreiheit bis auf eine Richtung. Schmerz bei Belastung in gesperrte Richtung. Oft begleitende muskuläre
Verspannung, die für einige Tage ödematos entzündlich und später rigide werden kann.
- psychosoziale Dysfunktion - wie Fibromyalgie, vor allem ein' alles tut weh' Problem. Normale Reize werden als schmerzhaft
empfunden, ohne dass aktuell Schmerzrezeptoren im Gewebe gereizt sind. Psychische Belastungen, Stress, Angst oder
Depression erhalten den Schmerz und verändern die Schwelle. Schmerz entsteht von 'innen nach aussen ' , ohne körperliche
Befunde.
Was zwischen den Zeilen steht
Funktioneller Schmerz entsteht auch ohne sichtbaren Schaden. Die Entdeckung der Sensitivierung hat das Verständnis von Schmerz enorm verändert. Wenn Muskeln, Faszien und Gelenke über längere Zeit gereizt sind, verändert sich nicht das Gewebe im Sinne einer Verletzung, sondern seine Empfindlichkeit.
Im gesamten Muskelskelett verteilt befinden sich feine Schmerzsensoren, sogenannte Noziceptoren. Werden diese über längere Zeit aktiviert, reagieren sie zunehmend schneller, stärker und anhaltender. Schon leichte mechanische, thermische oder chemische Reize, wie Druck, Zug, Kälte oder Stoffwechselreste können als starker Schmerz empfunden werden. Der Schmerz klingt dann deutlich langsamer ab. Das Schutzsystem des Körpers, die kleine Schwester des Immunsystems, bleibt danach dauerhaft im Alarmzustand.
Periphere Sensitivierung - wenn Schutz zur Fehlanpassung führt
Durch anhaltende Reizung passen sich die örtlichen Schmerzsensoren, besagte Noziceptoren, ungünstig an. Man spricht jetzt von peripherer Sensitivierung. Mit peripher ist alles gemeint, was außerhalb von Rückenmark und Gehirn liegt. Das Gewebe ist dabei nicht geschädigt, sondern überempfindlich, schlechter durchblutet, dauerhaft angespannt und im Stoffwechsel verändert.
Entzündliche Botenstoffe, Sauerstoffmangel und Daueranspannung senken die Schmerzschwelle. Die eigentlich sinnvolle Schutzreaktion wird zur Fehlanpassung im peripheren Gewebe.
Die Rolle des vegetativen Nervensystems
Das vegetative Nervensystem steuert Muskelspannung, Durchblutung, Entzündungsreaktionen und Schmerzverarbeitung. Bei dauerhafter Reizung bleiben Sympathikus und Parasympathikus im Alarmmodus: Entspannung gelingt nicht mehr, die Gewebeversorgung verschlechtert sich und die Schmerzschwelle sinkt weiter. Diese vegetative Fehlregulation ist im klinischen Alltag eindeutig relevant, auch wenn ihre genauen Mechanismen noch nicht vollständig geklärt sind.
Neurogene Entzündung – wenn Nerven selbst Entzündung auslösen
Schmerzfasern melden nicht nur Reize an Rückenmark und Gehirn. Bei anhaltender Aktivierung können sie selbst entzündliche Substanzen freisetzen. Diese neurogene Entzündung verändert die Durchblutung, aktiviert Immunzellen und erhöht die lokale Schmerzempfindlichkeit. Es handelt sich um eine sterile, feingewebliche Entzündung, die sich über das Fasziennetz auf Sehnen, Gelenkkapseln und angrenzende Strukturen ausbreiten kann. Diese Reaktion ist grundsätzlich sinnvoll für Heilung und Anpassung. Wird sie jedoch chronisch oder durch Stress verstärkt, trägt sie wesentlich zur Entstehung dauerhafter Beschwerden bei.
Zentrale Sensitivierung – wenn Schmerz sich verselbständigt
Hält diese Situation über längere Zeit an, passt sich auch das zentrale Nervensystem im Rückenmark und Gehirn ungünstig an. Dort werden Schmerzsignale verstärkt verarbeitet. Kommen harmlose Reize aus der Peripherie dort an, werden diese nun als bedrohlich bewertet. Der Schmerz lässt sich nicht mehr allein durch die ursprüngliche mechanische, thermische oder chemische Reizung erklären. Man spricht von zentraler Sensitivierung, dem bestimmenden Mechanismus der Chronifizierung.
Plastizität des Nervensystems – warum Schmerz gelernt und wieder verlernt werden kann
Das Nervensystem ist kein starres System. Es passt sich in jedem Augenblick an Reize, Erfahrungen und Belastungen an. Diese Fähigkeit nennt man Plastizität. Bei anhaltender Reizung lernt das Gehirn, Schmerzsignale schneller, stärker und früher zu verarbeiten. Der Schmerz wird gewissermaßen eingeschliffen – auch ohne anhaltenden Gewebeschaden.
Der entscheidende Punkt ist jedoch: Was gelernt wurde, kann auch wieder verlernt werden. Durch gezielte Reize, manuelle Behandlung, Beruhigung des Nervensystems und sichere Bewegung kann sich die Schmerzverarbeitung schrittweise normalisieren. Das Nervensystem findet zurück zu einem ausgeglichenen Zustand, in dem Reize wieder angemessen bewertet werden. Dieses Zurückregeln bildet die Grundlage von Resilienz und Homöostase, womit unsere Fähigkeit, sich anzupassen, zu belasten und zu erholen, gemeint ist.
Stress als Verstärker
Bei dauerhaftem Stress aktiviert das zentrale Nervensystem die Ausschüttung von Stresshormonen. Diese erhöhen die Erregbarkeit der Schmerzsensoren im Gewebe ebenso wie die Empfindlichkeit von Rückenmark und Gehirn. Mit der unangenehmen Folge, dass die Reizschwellen sinken: gewöhnliche Belastungen werden als bedrohlich empfunden und Entspannung gelingt immer schlechter. So können entzündliche Zustände nicht nur örtlich, sondern systemisch begünstigt werden.
Inflammaging – wenn Entzündung chronisch wird
Dieser Zustand wird auch, etwas zu anschaulich, Entzündungsaltern bezeichnet. Damit ist die chronisch niedriggradige Entzündung gemeint, die sich über Jahre im Körper aufbaut und den Alterungsprozess beschleunigt. Oft ohne klare Symptome zu Beginn. Wird es schmerzhaft, ist der Schmerz ist nun nicht mehr nur Folge einer Reizung, sondern Teil des Problems selbst. Wichtig ist zu verstehen, dass es sich nicht um eine akute Entzündung handelt, die mit deutlich sichtbarer Schwellung und Rötung einhergeht. Es liegt auch keine Infektion und klassische Erkrankung vor, stattdessen haben wir es hier mit einer dauerhaften, unterschwelligen Aktivierung des Immunsystems zu tun. Ursachen können in langanhaltenden Stress, Bewegungsmangel, wiederholte Gewebereizung, chronische Schmerzen, metabolische Veränderungen oder in der Verbreitung der neurogenen Entzündung selbst stecken.
Jedenfalls erhöht diese Form der Entzündung die Schmerzempfindlichkeit, fördert Gewebeabbau, verschlechtert Regeneration und beschleunigt Alterungsprozesse. Inflammaging ist also eine Folge, die eine dauerhafte, unterschwellige Entzündung im Gewebe bewirkt, die wiederum Schmerzen, Steifheit, Erschöpfung und Vermeidung von Bewegung begünstigt.
Immuno-Seneszenz – was bedeutet das?
Immunoseneszenz beschreibt, dass das Immunsystem im Alter schlechter reguliert, weil Abwehrzellen nicht mehr vollständig gebildet werden. Dabei kommt es zu einer Abnahme der gezielten Abwehr gegen neue Erreger und zu einer Zunahme unspezifischer Entzündungsaktivität. Das Immunsystem wird weniger präzise und schneller reizbar. Im Ergebnis reagiert das Immunsystem öfter – aber weniger zielgerichtet.
Immunoseneszenz begünstigt Inflammaging, weil entzündungshemmende Kontrollmechanismen nachlassen, alte, fehlgesteuerte Immunzellen nicht mehr effizient entfernt werden und Entzündungsreaktionen schlechter abgeschaltet werden.
Inflammaging wiederum verstärkt Immunoseneszenz, weil dauerhafte Entzündung Immunzellen erschöpft und Gewebe kontinuierlich Stresssignalen ausgesetzt ist sowie Regulationskreise überlastet werden. Der Kreislauf verstärkt sich selbst.
Im Muskelskelett entsteht Schmerz dadurch leichter, Entzündungsreaktionen klingen langsamer ab, funktionelle Störungen halten länger an und die Schwelle zur Chronifizierung sinkt. Der Schmerz wird zum großen Lügner, denn er ist hier nicht mehr nur Warnsignal, sondern Teil eines systemischen Ungleichgewichts.
Warum Bildgebung das nicht erklären kann
All diese Prozesse können mit oder ohne sichtbaren MRT-Befund ablaufen. Deshalb sind viele Bilder zwar interressant, aber nicht relevant. Zahlreiche Studien zeigen, dass ein erheblicher Teil der Bevölkerung deutliche Bandscheibenveränderungen oder altersbedingte Umbauten der Wirbelsäule aufweist – ohne Beschwerden im Rücken oder anderswo.
Oft sehen Leute von heute vor lauter Bandscheiben den Rücken nicht mehr. Denn nicht jeder sichtbare Befund ist behandlungsbedürftig, entscheidend ist die klinische Einordnung. Schon bei den 30-Jährigen weist jeder Dritte auf Kernspin-Befunden Bandscheibenvorfälle auf, bei den 50-Jährigen sind es bereits 60 % und bei den 80-Jährigen nahezu 90 %.
Was in jungen Jahren womöglich als krank gilt, hat später den Krankheitswert von grauen Haaren: ein funktionierender Umbau, der Altersschäden kompensiert. Die Gefahr, dass harmlose Befunde als ernsthafte Probleme interpretiert werden und zu unnötigen, risikoreichen und teuren Behandlungen führen, die keine nachhaltige Verbesserung der Beschwerden bewirken, ist evident. Es kann nicht gut für uns ausgehen, wenn versucht wird, den alten Zustand wieder herstellen zu wollen. Ziel ist nicht Rückbau, sondern Regulation, Anpassung und Wiedergewinn von Funktion.
Bewegungsvermeidung – ein zentraler Verstärker
Aus Angst vor Schmerz werden Bewegungen gemieden. Schonung führt jedoch zu weiterem Spannungsanstieg, schlechterer Durchblutung und örtlichen Veränderungen im Stoffwechsel des Gewebes. Dies erhöht die Schmerzempfindlichkeit erneut und ein Teufelskreis entsteht: funktionelle Störung führt zu Sensitivierung zu neurogener Entzündung zu Chronifizierung
Stellungnahme - zu Bewegung und Training bei chronischem Schmerz
Aus meiner Sicht und persönlichen Erfahrung ist es wichtig, zwischen Training und Bewegung im Alltag klar zu unterscheiden.
Bei funktionell und entzündlich bedingten Beschwerden des Muskel-Skelett-Systems ist der Muskel in der Regel nicht schwach, sondern gehemmt, übererregt oder fehlgesteuert. In dieser Situation greift ein reines Krafttraining zu kurz.
Der Alltag stellt die eigentliche medizinisch relevante Belastung dar: Gehen, Stehen, Tragen, Drehen, Halten, Reagieren unter Stress. Diese sogenannten Activities of Daily Living sind der Ernstfall, an dem sich die Belastbarkeit des Nerv-Muskel-Systems entscheidet. Training ist immer nur eine Simulation unter kontrollierten Bedingungen.
Ziel der Behandlung ist daher nicht, Leistungsfähigkeit zu steigern, sondern Bewegung im Alltag wieder sicher, flüssig und angstfrei möglich zu machen. Erst wenn diese Basis stabil ist, kann Training sinnvoll ergänzen. Wird Training hingegen zu früh oder isoliert eingesetzt, besteht die Gefahr, dass bestehende Schutzspannungen, Sensitivierungen und entzündliche Prozesse eher verstärkt als gelöst werden.
Eine medizinisch verantwortungsvolle Therapie orientiert sich deshalb nicht an Fitness-Erzählungen oder Leistungswerten, sondern an der realen Fähigkeit zu Funktionen im Alltag. Bewegung wirkt hier nicht als sportliche Leistung, sondern als Regulation des Nervensystems, der Durchblutung, des Stoffwechsels und der Schmerzverarbeitung.
Zumindest in Deutschland ist die alte Annahme noch verbreitet, dass Schmerz ohne Befund kein ernstzunehmendes Problem sei. Die Leitlinien kehren diese Fehleinschätzung ausdrücklich um und sehen nunmehr den Menschen im Mittelpunkt - in seiner Geschichte, seinen Belastungen, seinem Körpergefühl und seinen Bewegungsmustern. Nicht die Wirbelsäule im MRT.
Die Funktion und ihre Störung wird nicht nur gleichrangig als eigenständige Diagnose anerkannt - sie kommt in der Bewertung sogar vor die Struktur.
Die Frage, was man selbst tun oder oder geschehen lassen muß, um den oben geschilderten Teufelskreis zu durchbrechen, hängt mit der Bewertung durch den Facharzt zusammen. Denn der Rückenschmerz kann strukturell sein, wird meistens funktionell sein, zentral-nervös vermittelt sein oder, am häufigsten, eine Kombination daraus sein. Dieses Mischbild und der Wechsel in der Perspektive ist zentral für das moderne Verständnis von Schmerz-Entstehung und Schmerz-Verarbeitung.
Angedockt an die Erfahrung eines ganzen Berufslebens entscheidet der Facharzt, ob er mit den Händen weiter behandeln darf, oder nicht. Seine fachliche Sicherheit und manuelle Erfahrung gehören zusammen, wenn strukturelle Befunde und funktionelle Störungen verantwortungsvoll in einer Hand behandelt werden sollen.
